오늘은 본인부담상한제는 무엇인지 알아보고자 합니다. '국민건강보험공단 2023년도 본인부담상한액 안내'를 중심으로 본인부담환급금 조회 및 신청방법에 대해 살펴보겠습니다. 의료비 지출이 부담되시는 건강보험 가입자라면 아래 글을 보시고 도움이 되시기를 바랍니다.
글 싣는 순서
▶ 본인부담상한제란?
▶ 2023년도 본인부담상한액 안내
▶ 환급금(지원금) 조회 및 신청방법
▶ 본인부담상한제, 자주 묻는 질문
본인부담상한제란?
본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가게 부담을 덜어주기 위하여 비급여, 선택진료비 등을 제외한 가입자의 본인부담금 총액이 소득 수준에 따른 본인부담 상한액을 넘는 경우, 초과금액을 공단에서 부담하는 제도입니다.
본인부담상한 방법은 사전급여와 사후환급으로 나뉘며,
비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트, 상급병실 입원료, 추나요법(한방), 경증질환 외래재진 등 본인부담금은 제외됩니다.
▢ 본인부담상한제 사전급여
- 동일 병원에서 부담한 건강보험 적용 본인부담금이 최고상한액을 초과할 경우 수납 단계에서 본인은 본인부담금 최고상한액까지 부담하고, 초과되는 금액을 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구하는 것을 말합니다.
▢ 본인부담상한제 사후환급
- 개인별 본인부담 상한액 기준 보험료 결정(건강보험료 정산) 전·후로 나누어 개인별 본인부담상한액 초과금액을 건강보험공단에서 환자에게 직접 지급하는 제도입니다.
- 개인별 연간 누적 본인일부부담금이 최고상한액(780만원, 요양병원 120일 초과 시 1,014만 원) 초과 시 매월 초과금액을 계산하여 지급
- 개인별 연간 본인부담상한액 초과금 소득기준별로 정산, 초과 금액 지급(다음 해 8월경)
2023년도 본인부담상한액 안내
▢ 2023년도 본인부담상한액
▢ 사전급여 본인부담금 최고상한액 : 780만원(요양병원은 120일 초과 입원 시 최고상한액 1,014만 원이므로 사후에 차액이 환수될 수 있으므로 환수발생에 따른 동의서 필요)
▢ 적용기간 : 2023. 1. 1. ~ 2023. 12. 31.(진료일 기준)
▢ 문의처 : 국민건강보험공단 고객센터 ☎ 1577-1000
환급금(지원금) 조회 및 신청방법
본인부담금상한제 환급금 신청방법은 국민건강보험공단 지사에서 안내받은 지급 신청서를 작성하여 우편 또는 팩스로 신청할 수 있으며, 모바일 앱이나 국민건강보험공단 홈페이지에 로그인하여 인터넷으로 바로 신청하는 방법이 있습니다.
여기서는 국민건강보험공단 홈페이지를 통한 인터넷으로 신청하는 방법에 대해 알아보겠는데요, 모바일 앱으로도 진행하실 수 있습니다.
진행순서는 아래와 같이 국민건강보험공단 홈페이지 ①로그인 하기 ⇨ ②환급금 조회/신청 ⇨ ③환급 금액이 있을 경우 바로 신청하기 순으로 진행하시면 됩니다.
① 국민건강보험 홈페이지 로그인 하기
- 포털에서 '국민건강보험공단'으로 검색하셔도 되며, 아래 링크를 눌러 바로 접속하시면 됩니다.
- 본인확인을 위한 인증서 로그인을 하실때에는 공동인증서 또는 금융인증서로도 가능하며, 간편 인증으로 카카오톡이나 네이버 등 민간인증서로 간편하게 로그인하실 수 있습니다. 저의 경우는 카카오톡 지갑으로 인증을 진행하였습니다.
- 아래 그림의 민간 인증서에서 카카오톡을 선택한 다음 ① 본인의 이름 입력 → ② 본인 생년월일 8자리 입력 → ③ 본인 휴대폰 번호 입력 →④ 전체동의 체크 하신 후 → ⑤ 인증 요청을 클릭하신 후 카카오톡 지갑 인증 요청 톡이 오면 본인인증 절차를 진행하시면 됩니다.
② 환급금 조회/신청 하기
- 로그인이 완료되면 아래와 같이 방문자별 맞춤메뉴에서 '환급금 조회/신청'을 클릭합니다.
③ 환급금액 확인 및 신청
- 환급금(지원금) 조회/신청 버튼을 클릭하면 본인의 환급금 신청가능 건수와 금액이 표시됩니다. 저의 경우 현재 환급금 신청 가능금액이 없으나, 환급 금액이 있다면 신청하기 클릭하셔서 바로 환급금 신청을 진행할 수 있습니다.
본인부담상한제, 자주 묻는 질문
Q. 본인부담상한제, 누구나 신청하면 받을 수 있나요?
- 아닙니다.
- 본인부담상한제는 전년도 본인부담 총액이 개인별 상한액을 초과한 대상자에게 그 초과한 금액을 지급하는 제도입니다. 때문에 누구나 신청하면 받을 수 있는 것은 아니며, 환급받는 대상자에게는 신청서를 우편물로 발송합니다.
Q. 본인부담상한액 초과금은 가족도 받을 수 있나요?
- 맞습니다.
- 본인부담상한제는 수진자 본인 신청이 원칙입니다. 다만, 수진자의 위임을 받아 위임장을 제출한 가족은 본인부담상한액 초과금을 신청하고 받을 수 있습니다.
Q. 수진자가 사망한 경우, 병원비를 전부 지급한 사람의 본인부담상한액 초과금을 모두 받을 수 있나요?
- 아닙니다.
- 수진자가 사망한 경우 본인부담상한액 초과금은 상속재산으로 민법 제1000조와 제1003조가 적용되어 상속의 순위에 따라 지급됩니다. 따라서 병원비 부담 또는 부양 여부는 고려 대상이 되지 않습니다.
Q. 본인부담상한액 초과금을 유선으로 신청할 수 있나요?
- 기준을 충족할 경우, 맞습니다.
- 수진자가 생존한 경우 : 본인부담상한액 초과금이 30만 원 이하인 경우 본인 및 가족(배우자, 부모, 자, 손, 조부모) 유선으로 신청 가능합니다.
- 수진자가 사망한 경우 : 본인부담상한액 초과금이 100만 원 이하인 경우 가족으로 확인되면 유선으로 신청 가능합니다.
Q. 미성년자가 수진자인 경우 본인부담상한액 초과금은 부모 어느 누구나 신청해도 받을 수 있나요?
- 이혼한 경우, 아닙니다.
- 혼인 중인 경우 : 부모 누구나 신청 가능
- 이혼한 경우 : 친권자만 가능, 친권자가 없는 경우 후견인이 신청
Q. 한번 등록한 수진자는 추후 본인부담상한액 초과금이 발생하여도 별도 신청서를 제출하지 않아도 되나요?
- 맞습니다.
- 수진자 본인은 상한제 지급동의 계좌 등록 신청을 한번 하게 되면 상한액 초과금이 발생할 경우 평생 동안 별도 신청 없이 자동 지급 됩니다.
Q. 가족은 상한제 지급동의계좌 등록 대상이 아닌가요?
- 아닙니다.
- 수진자로부터 위임을 받은 가족은 위임기간(최대 3년) 이내 상한제 지급동의 계좌 등록이 가능합니다.
Q. 실손보험 가입자에게는 본인부담상한액 초과금을 지급할 수 없나요?
- 아닙니다.
- 본인부담상한제는 실손보험 가입여부와 관계없이 본인부담상한액 초과금이 발생하면 지급하고 있습니다. 다만, 보험사들이 본인부담 상한액 초과금을 공제하고 실손보험금을 지급하는 문제는 개인이 민간보험사와 계약한 약관에 의해 발생되는 문제로 공단이 관여할 수 없습니다.
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